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先天疾病成理赔陷阱 中国人寿难逃责任

2009-07-23 来源: 1

   中新网绍兴7月31号电 “入保容易理赔难”,这是众多投保人对保险公司的概括。一个多月来,记者跟随一位投保7年,因患病要求理赔却被中国人寿保险公司绍兴分公司断言拒绝的普通投保户,真真切切感受了一回“宽进严出”的“特殊”待遇。

    今年44岁的谢金娥女士于2000年5月在中国人寿保险绍兴分公司买了“康宁定期保险”及“附加险”各一份,至今已连续付了7年险金。2005年9月,谢女士被诊断为“右侧鞍旁海绵状血管瘤”,同年10月和今年3月,分别在上海华山医院、上海伽玛医院接受手术治疗。今年5月 ,当谢女士到保险公司请求理赔的时候,保险公司却以先天性疾病属于责任免除范围为由拒绝赔偿,并向谢女士发出《拒赔通知书》:“经调查核实,该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内,我公司决定对本次给付申请做出拒赔处理”。该公司理赔部许国锋医师出具了《中华医学网上》下载的一篇关于血管瘤病理常识的学术讨论性文章,作为拒赔依据。

    记者质疑:仅凭一篇学术讨论文章,并且断章取义,没有经过任何合法程序就发出拒赔通知是否过于武断?保险公司的做法更令谢女士无法接受。她气愤地表示:买保之前,保险公司认为我身体健康,并没有要求我去医院体检,现在整整买了7年保险,到真正生病了却被一句所谓的先天性疾病推得一干二净。人寿保险不是变成骗人保险了吗?早知今日,当初真不该轻信保险公司的种种承诺去出钱买骗了!

    接到投诉后,记者随同谢女士来到投保公司。令人意外的是,该公司是如此答复记者的:“只要投保人出具海绵状血管瘤不是先天性疾病的证据,我们就赔。”这不得不让人感到荒唐:先天性疾病是保险公司认定的,却为何要投保人去寻找证据?

    随后,中国人寿保险绍兴分公司业务处理中心的陈建波经理带着《人民卫生出版社》出版的全国高等医药七年制规划教材《外科学》找到记者。以书中394页中一句“颅内血管畸形属于先天性神经系统发育异常。包括海绵状血管瘤 。”再一次作为人寿保险公司拒赔的依据。

    谢女士与保险公司理赔纠纷的焦点集中在海绵状血管瘤是否属于先天性疾病的结论上。因为谢女士当初签订的《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第六款规定:被保险人患先天性疾病属于责任免除范围。

    在中国人寿保险公司保单详细条款中这样解释:先天性疾病指被保险人以出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常 

   为此,记者专门就这一问题,咨询了绍兴市人民医院神经外科的专家。专家指出:“我们不否认教科书的权威性,但书中并没有断定血管瘤是先天性疾病。保险公司的说法有问题,一般来说血管瘤和先天性发育异常有关,但并不能把异常定论为先天性疾病,同时也不能排除有些人因为后天的诱因导致血管瘤的产生;有些先天性发育异常的人不见得后天都会发病。其实任何一种疾病的发生都有先天性的因素在其中。保险公司对谢女士的做法有些霸道”。

   中国人寿保险公司保单详细条款到底是否具有法律上的效力,以及保险公司的这样做法是否符合法律程序。记者又走访了浙江五联律师事务所高级律师童松青先生。

童律师表示:保险公司的做法缺乏法律依据。

   首先,保险合同里的投保人与保险公司系主体平等关系。因此,发生理赔纠纷,理当平等协商解决。中国人寿保险公司绍兴分公司单方面做出拒赔决定,有失公平。

  其次,保险公司提出谢女士所患血管瘤为先天性疾病,就应该负主要的证明责任,证明谢女士是先天性疾病,而不是让谢女士去医院证明自己不是先天性疾病。这样的做法有背法理。

   第三,谢女士投保前,中国人寿保险绍兴分公司没要求谢女士体检,应视为保险公司认同谢女士为健康体质,符合购买保险条件。即便事后发现谢女士有病在身,保险公司理当承担理赔责任。

   第四,保险公司对先天性疾病的解释应该采用“列举式”比较好,现在用专业术语堆砌出来的概括性解释,既不利于投保人的理解,也容易被不讲诚信的保险公司所利用。《保险法》第三十一条明确规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人或者受益人的解释。”也就是说,这种概括性的条款谁都可以对它进行解释,当发生争议时,应该以被保险人或者受益人的解释为准。

根据现代医学研究表明,每个人体内都潜藏着致癌基因,那么按绍兴人寿公司的说法,是否所有癌症患者都是“先天性疾病”?童律师认为:人寿保险业最需要的就是“诚信”两个字。童律师还告诉记者,他受理过很多人寿保险理赔的官司,虽说有的投保人、受益人通过法律维护了自己的权益,得到了赔偿,但是比起他们受到的伤害及付出的精力、心血、金钱、时间,最后所得到的这点赔偿是远远弥补不了的。而保险公司相对投保人来说是强势,有的是钱和精力,以及法律专家和理赔专家来对付这些处于弱势的投保人。

   俗话说:“买的没有卖的精。”在保险买卖双方信息极不对称的情况下,中国人寿保险绍兴分公司为了追求利益的最大化,不惜败坏企业信誉,以先天性为借口,让投保人自己找依据为方法,达到逃避理赔责任的目的。试问,在众多向中国人寿保险绍兴分公司买了医疗保险的客户,到患病理赔时只要找不出所得疾病不是先天性疾病的权威依据,是否都得不到赔偿? 

    中国人寿保险公司秉承“成己为人,成人达己”的企业文化核心理念,把“客户同忧乐”作为企业价值观。但记者在谢女士的遭遇中却看到的是“客户忧而不乐”。作为第一家在境外上市的中国保险公司,究竟是如何真正体现世界500强企业的价值观的?我们需要一个合理解释。
 
 
编辑: 刘贇

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